思维导图系列|麻醉前访视和评估专家共识

注：本文来源Luffy医学频道

附录（导图文字部分）

一、前 言

麻醉前访视和评估是保障患者手术麻醉安全的重要环节，对优化患者术前治疗方案、麻醉方案的制定和术中麻醉管理都具有非常重要的指导作用。麻醉前访视包括病史采集、麻醉风险评估、麻醉专科检查、麻醉方案和风险告知、心理疏导等内容1，涉及内科、外科、儿科、妇科和感染病科等相关疾病。访视时既要做到问诊简单明了，又不能遗漏重要病史。为提高麻醉前访视的规范化，特制定麻醉前访视和评估专家共识。

二、 麻醉前访视和评估人员的资质

 麻醉科医师是术前访视评估的主要人员，麻醉科医师亲自去病房询问患者病史或通过麻醉专科门诊进行术前评估。也可采用基于计算机或智能设备的患者自我评估问卷进行初步评估，然后由麻醉科医师审核，这种方法可以明显提高访视和评估效率2。

三、麻醉前病史采集

1. 一般病史询问

1.1过敏史及药物不良反应史：询问是否清楚过敏源、过敏症状及缓解方式等。

1.2吸烟史：烟龄、每天吸烟数量、近期是否戒烟。

1.3饮酒或吸食毒品：每天饮酒量、饮酒年限、近期是否戒酒；是否酒精或毒品成瘾；是否长期使用安眠药等。

1.4家族史：有无恶性高热家族史、假性胆碱酯酶缺乏史和家族遗传疾病等病史。

1.5麻醉手术史：(1)已实施手术种类、部位以及术后恢复情况；(2)是否发生过气管插管困难，恶性高热、心搏骤停和过敏等严重不良事件；(3)术后是否发生恶心、呕吐和疼痛等并发症。

2. 系统性疾病的评估

2.1心血管系统疾病

2.1.1高血压：(1)高血压程度和年限；(2)是否规律服用降压药物以及降压药物种类；(3)是否合并高血压并发症，平时有无胸闷、胸痛、气促以及体位变化引起的头晕、晕厥和黑朦等症状。

建议：(1)未经治疗的严重高血压患者(>180/110 mmHg)，建议推迟择期手术3；(2)ACEI和ARB类降压药可能引起围术期低血压，如患者平时血压控制较好，手术当天早晨药量减半或暂停服用；长期服用利血平降压的患者，建议术前7d停用以免引起术中顽固性低血压，其他降压药应服用至手术当天早晨4。

2.1.2缺血性心脏病：(1)是否有胸痛、胸闷、心悸、晕厥或黑朦等症状；(2)胸痛和胸闷等症状的诱发因素以及缓解方式；(3)是否需行冠状动脉CTA或冠状动脉造影检查，了解病变动脉狭窄部位和严重程度；(4)以前是否发生过心肌梗死以及治疗方法；(5)目前是否正在接受抗血小板治疗。

建议：(1)体能状态较好的患者(＞10METs)，无需进一步运动试验和心脏影像学检查；(2)体能状态差的患者(<4METS)，可考虑进一步行动态心电图(Holter)、心电图运动负荷实验、超声心动图，心肌缺血症状明显者可考虑冠状动脉CTA或冠状动脉造影等检查；(3)急性心肌梗死患者，如近期行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，择期手术应推迟至PCI术后6个月进行；(4)严重缺血性心脏病患者或近期行PCI术患者，如正在进行抗血小板药物治疗，需心脏专科、麻醉科和外科医师共同评估并优化治疗方案。

2.1.3心脏瓣膜疾病：(1)瓣膜疾病的类型，病程长短；(2)是否有呼吸短促、端坐呼吸或夜间阵发性呼吸困难等症状；(3)有无颈静脉充盈、肝静脉回流征阳性或踝部水肿等体征；(4)心脏听诊杂音是否明显；(5)房室功能是否失代偿，有无并发症；(6)是否行手术或抗凝药物治疗，治疗后症状是否有改善。

建议：轻微心脏瓣膜疾病并非手术禁忌证；合并症状的严重瓣膜疾病患者行非心脏手术时，应请心血管外科医师进一步评估。

2.1.4心律失常：(1)心律失常的类型和严重程度；(2)是否有胸闷、心悸、晕厥或黑朦等症状；(3)是否影响血流动力学；(4)有过何种治疗方法和治疗效果。

建议：(1)有明显症状的患者，应行动态心电图和超声心动图检查；(2)近期有脑梗史的房颤患者，必要时应行经食管超声心动图(TEE)进一步排除左心耳是否有血栓；(3)严重窦性心动过缓、II度II型或III度房室传导阻滞、或有晕厥症状的完全性左束支传导阻滞，术前应该安装临时起搏器；对已经安装永久起搏器的患者，应了解起搏器的类型以及术中可能的电磁干扰及其相关问题；(4)β受体阻滞剂和其他抗心律失常药应服用至手术当天早晨。

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2.2呼吸系统疾病

2.2.1慢性阻塞性肺疾病：(1)平时是否有呼吸困难、喘息或慢性咳嗽、咳痰等症状，近期咳嗽、咳痰等症状有无加重；(2)肺部听诊是否有哮鸣音、干啰音或湿啰音等；(3)了解肺功能障碍的类型和严重度；(4)是否有肺部感染或肺大泡等；(5)是否有肺动脉高压或肺心病等合并症；(6)平时是否用药治疗及药物名称。

建议：(1)术前应积极改善肺功能，近期有急性发作者建议推迟择期手术；(2)对中重度通气功能障碍的患者，根据手术部位优先选择神经阻滞或椎管内麻醉；(3)支气管扩张药和激素等药物推荐用至手术当天早晨；(4)评估患者活动耐量，包括6 分钟步行试验(6MWT)和心肺运动试验(cardiopulmonary exercise testing，CPET)。其中，CPET可以更客观全面地评价心肺功能，MET＜4提示心肺功能储备不足7。

2.2.2哮喘：(1)是否有呼吸困难，喘鸣和咳嗽等症状；(2)肺部听诊是否有哮鸣音；(3)最近是否有急性发作；(4)急性发作期的症状以及缓解方式；(5)平时是否用药治疗及药物名称。

建议：(1)最近2周有急性发作的哮喘患者，建议推迟择期手术；(2)治疗哮喘的支气管扩张剂和激素等药物，应用至手术当天早晨；(3)避免哮喘的诱发因素；(4)根据手术部位优先选择神经阻滞或椎管内麻醉。

2.2.3急性呼吸道感染：急性呼吸道感染是导致围术期气道高反应性和肺部并发症的重要原因，择期手术建议在呼吸道感染症状控制后1-2周后进行。

风险评估：可通过BODE评分系统对慢性阻塞性肺疾病综合评估(表4)；必须考虑合适的术前预防策略，以调整慢性阻塞性肺部疾病和哮喘等疾病至最佳状态，术前加强呼吸肌训练和有效的咳嗽训练。必要时应咨询呼吸专科医师进一步评估。

2.3 神经系统疾病

2.3.1脑血管疾病：(1)是否有脑卒中史以及卒中类型；(2)有过何种治疗；(3)是否有偏瘫或认知功能障碍等后遗症；(4)是否合并高血压、高血脂、冠心病和糖尿病等疾病；(5)是否正在行抗凝治疗。

建议：(1)评估围术期是否有再次发生脑卒中的风险；(2)有短暂性脑缺血(TIAs)病史的患者，建议行颈动脉超声或头颅MRI检查。

2.3.2癫痫：(1)癫痫的发病原因、发作时表现及缓解方式；(2)是否用药治疗及药物种类；(3)最近是否有急性发作。

建议：(1)癫痫药物应服用至手术当天早晨；(2)长期服用抗癫痫药物患者应注意是否有肝功能损伤；(3)注意原发疾病的治疗。

2.3.3精神疾病：(1)了解精神疾病的种类和严重程度；(2)是否用药治疗及药物种类。

建议：(1)服用三环类抗抑郁药的患者术前应进行全面的心功能检查，不建议术前常规停止抗抑郁药物治疗，仅需在术日早晨停用；(2)选择性5-羟色胺再摄取抑制剂撤药可能产生严重的撤药反应。不推荐术前常规停用5-羟色胺再摄取抑制剂，但若患者有较高的出血风险可考虑术前2周停用；(3)不可逆性单胺氧化酶抑制剂(第一、二代)应在术前2周停用，并转换为可逆性的同类药物；(4)术前72h停用锂剂。

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2.4内分泌系统疾病

2.4.1糖尿病：(1)了解糖尿病类型、病程和目前治疗方案；(2)有无糖尿病并发症；(3)目前糖化血红蛋白(HbA1c)的水平；(4)是否合并高血压、高血脂和冠心病等其他疾病。

建议：(1)合并糖尿病酮症酸中毒、高渗综合征者，应推迟择期手术；(2)糖尿病患者手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂，停药期间监测血糖，使用常规胰岛素控制血糖水平；(3)长期糖尿病患者应详细评估其困难气道和心血管不良事件风险11。

2.4.2甲状腺功能亢进：(1)甲亢症状是否得到控制，包括情绪、睡眠和体重等；(2)静息状态下心率、基础代谢率和甲状腺激素水平是否降至正常水平；(3)是否合并甲状腺心肌病；(4)甲状腺是否肿大压迫气管，是否存在困难气道。

建议：(1)甲亢患者术前必须经积极治疗稳定后才能行择期手术；(2)抗甲状腺药物和β受体阻滞剂应持续应用到手术当天早晨。

2.4.3甲状腺功能减退：(1)甲减的原因和严重程度；(2)平时是否服用甲状腺素替代治疗；(3)甲状腺是否肿大压迫气管，是否存在困难气道。

建议：(1)甲状腺素应服用至手术当日早晨；(2) 严重甲状腺功能减退或黏液性水肿昏迷的患者，择期手术需积极治疗后才能进行。

2.4.4嗜铬细胞瘤：(1)是否有持续性或阵发性高血压、发作性头痛、大汗及心悸等临床症状；(2)24h尿和血浆游离甲氧基肾上腺素类物质以及血或尿儿茶酚胺是否异常；(3)血细胞比容、红细胞沉降速率、血糖和糖耐量是否有异常；(4)病程长短，是否有儿茶酚胺心肌病。

建议：(1)必要时术前2周开始应用降压药和扩容治疗；(2)术前每天严密监测血压；(3)请泌尿外科共同评估术中风险。

风险评估：对合并内分泌疾病的患者术前需详细评估原发疾病，并发症的评估尤为重要，必要时需请专科医师进一步评估。

2.5消化系统疾病

肝脏疾病：(1)了解肝脏疾病的原因和严重程度；(2)是否合并低蛋白血症、贫血、门脉高压、肝肾综合征和肝性脑病等并发症；(3)了解治疗方式及治疗药物。

建议：(1)急性重症肝炎可能导致围术期肝功能损伤加重，甚至肝衰竭，建议推迟择期手术；(2)有严重低蛋白血症或贫血等并发症的患者，择期手术应积极治疗后再实施；(3)评估肝功能是否能耐受手术。

风险评估：建议对有肝功能不全或肝脏疾病患者进行常规肝功能评估，肝硬化患者可根据Child-Pugh分级标准对肝脏储备功能进行量化评估(表5)。

表 5 Child-Pugh分级标准

2.6泌尿系统疾病

肾脏疾病：(1)了解肾功能受损原因和严重程度；(2)是否有酸碱失衡和水电解质紊乱；(3)询问有无少尿、排尿困难、水肿及呼吸困难等症状和体征；(4)了解治疗方式以及治疗药物。

建议：(1)术前需积极纠正高钾或严重代谢性酸中毒后，才能行择期手术；(2)评估残余肾功能是否能耐受手术；(4)尿毒症透析患者行高风险手术前应进行透析治疗。

风险评估：建议对有肾脏疾病的患者行常规肾功能评估；对所有需手术的肾脏疾病患者，推荐根据慢性肾脏病流行病学合作(CKnEPI)公式估算肾小球滤过率(GFR)，以评估患者肾功能及术后发生急性肾损伤的风险；必须考虑合适的术前预防策略(如慎用肾毒性药物以及造影剂等)或请肾脏专科医师共同评估，以降低术后发生肾功能衰竭的风险。 

2.7血液系统疾病

2.7.1贫血：(1)贫血的原因、类型及严重程度；(2)目前的治疗方式。

建议：(1)严重贫血(血红蛋白<7g/dl)的老年患者行高风险手术前，建议输血治疗；(2)择期手术患者术前确诊为缺铁性贫血时，建议补充铁剂或促红细胞生成素治疗2-4周，纠正贫血，减少围术期输血并发症。

2.7.2 凝血功能障碍：(1)患者是否有出血史或血栓栓塞史；(2)实验室检查是否有异常；(3)目前是否正在服用止血或抗凝药物。

建议：(1)高凝状态患者术前应评估围术期血栓风险；(2)凝血功能障碍患者应避免行神经阻滞或椎管内麻醉。

风险评估：建议对所有患者进行围术期血栓栓塞风险及手术出血风险评估。根据评估结果，合理制定围术期抗凝药物管理方案。

总编辑 / 武昊天

本文编辑 / 吴晓彬

总校对 / 陆奕然