【肾世图卷】2020年狼疮性肾炎最新进展：核心课程

★此文经”肾世风云“公众号授权发布

AJKD最近发表了一篇关于狼疮性肾炎最新进展的文献，我们以此文为中心，结合其他文献进行总结

01流行病学和遗传学

流行病学：

▪ 多发生于育龄期妇女

▪ 40-60%的红斑狼疮（SLE）患者会发生狼疮肾炎（LN）

▪ 男性发病更凶险，⬆肾脏和心血管累及⬆肾衰

▪ 黑人和西班牙裔比白人更易发生，且预后差

▪ LN的死亡率比仅有SLE的患者高

危险因素：

▪ 年龄：发病时年龄年轻危险性高

▪ 性别：男性危险性高

▪ 种族：非欧洲血统危险性高

如症状出现缓解，10年生存率可以达到95%。但仍有10-30%的LN患者会进展为肾衰，需要肾脏替代治疗，特别是增生性LN的患者（如III型，IV型或III/IV+V型）

遗传学：

▪ 有遗传易感性，并受环境因素诱发

▪ HLA-DR4和HLA-DR11 具有保护作用

▪ HLA-DR3和HLA-DR15导致LN风险增加

02诊断

一旦确诊SLE ，就需要筛查LN，随后每年至少进行一次筛查

1.尿液检查

本文着重尿液检查的重要性，特别是尿沉渣检查

▪ LN患者中~80％存在镜下血尿，30％的患者有RBC管型

▪ 在无感染的情况下，存在白细胞管型，通常与肾内炎症相关

▪ 近50%的患者具有肾病范围的蛋白尿

2.金标准：肾穿刺

指征

▪ 尿蛋白>500mg/d，特别是首次检查时，建议行肾活检

▪ 不能用其他原因解释的任意水平的蛋白尿伴GFR下降

分型

▪ 指导治疗和判断预后

▪ 鉴别非LN引起的肾脏病变，占30%左右，包括：

1. 血栓性微血管病（TMA）/抗磷脂肾病（25%）

2. 非免疫复合物性的足细胞病（1-2%）

3. 肾小管间质性肾炎

4. ATN

5. 肾血管病

6. 药物的肾毒性

   目前使用的2003版ISN/RP病理分型

典型病理表现

光镜：

局灶或全球增生，白金耳，新月体

电镜：

内皮下、上皮下及系膜区电子致密物沉积，管网状包涵体

荧光：

▪ 满堂亮

▪ C1q对LN诊断较特异

▪ IgG亚型：IgG1，IgG3为主，IgG2弱，IgG4少量

03治疗

根据LN肾穿刺结果进行治疗的流程

Kidney Protective Measure包括：①使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂阻断肾血管紧张素-醛固酮系统，降低蛋白尿 ②严格控制血压（<125/75 mm Hg）③适当限制钠和蛋白质饮食④纠正代谢异常

根据肾活检的结果，将肾脏病变分为增生性和非增生性。非增生性病变又分为伴有非肾病蛋白尿和伴有肾病蛋白尿两种类型。

根据以上分类进行治疗

1.增生性LN治疗

急性增生性LN的治疗分两步走，第一步为诱导治疗，第二步为维持治疗

诱导和维持治疗药物的选择和剂量

2.非增生性LN治疗

II型狼疮治疗指南

V型LN根据蛋白尿的多少以及肾功能进行治疗

3.新型药物

新型药物的临床研究

本公众号在“上新了”栏目中介绍过其中几个临床研究，点击以下链接观看详细内容

Nobility：第10弹

Antifrolumab：第13弹

Voclosporin：第16弹

4.治疗反应

LN经以上方案治疗后，根据治疗反应分为完全缓解（CR），部分缓解（PR）和无反应（NR）

目前几个指南对临床治疗反应的定义

临床如何判断缓解

不同治疗反应的存活率

5.辅助治疗

04其他

1.重复肾活检

▪ II型或V型患者容易出现病理转型

▪ 15-20%的增生性LN会转型为非增生性

▪ 对于治疗无改善，具有持续性蛋白尿或肾功能恶化的患者容易出现转型

▪ 临床表现并不能反应病理是否转型

2.妊娠

怀孕时机：

▪ LN静止至少6个月

▪ MMF转换为硫唑嘌呤治疗至少3个月，CNIs可在怀孕期间使用

▪ 利妥昔单抗治疗后一年内避免受孕，因为利妥昔单抗可通过胎盘引起胎儿B细胞耗竭

▪ 免疫抑制剂减量期间避免受孕

如在妊娠期间出现LN活动

▪ 妊娠至少20周后可行肾穿

▪ 可选择硫唑嘌呤，CNIs和类固醇的多靶点治疗方案。类固醇使用会增加妊娠糖尿病的风险，如果可能，应限制使用

▪ 静脉免疫球蛋白的治疗可用于药物抵抗或严重的病例

▪ 除非有禁忌症，所有怀孕的SLE患者都应使用羟氯喹

各指南对LN患者妊娠的建议

妊娠期监测建议

3.移植

▪ LN肾移植，预后良好

▪ LN可能在异体移植肾中复发，中位时间估计为4年，发病率为2%至11%

▪ II型LN最易复发，但移植物丢失少见

▪ 抗磷脂综合征增加移植物丢失的风险

病例测试

读完本篇文章了来，测试一下，看看你掌握了多少💯

1、男，35岁，最近诊断为SLE。尿蛋白排泄为4 g / d，血清肌酐水平升高至1.3 mg / dL，伴镜下血尿。抗双链DNA抗体水平升高，C3低。肾活检示LN，IV + V

问题：在与患者讨论其LN治疗中，以下哪项正确？

a）MMF在治疗LN优于环磷酰胺

b）通常需要至少24个月或更长的免疫抑制治疗

c）在LN中不建议使用羟氯喹，因为尚未证明其与改善LN有关

d ）大型RCT已证明，在诱导LN缓解方面，添加利妥昔单抗治疗更有益于疾病缓解

点击空白处查看答案

正确答案是b

LN是一种复发性疾病，因此经常需要长期免疫抑制治疗。目前尚不知道免疫抑制的最佳持续时间。关于a，在大型随机对照研究中，MMF未显示优于环磷酰胺的治疗效果。羟氯喹对治疗至关重要，其可改善治疗反应和减少疾病复发。因此c是错误的。答案d不正确，因为尚未有大型RCT显示利妥昔单抗可改善的LN临床转归。

2、女，18岁，SLE史，肾穿诊断为LN，IV型。以霉酚酸酯（MMF）和泼尼松治疗。坚持治疗2个月蛋白尿逐渐减少，实验室检查稳定。2月后肾功能开始恶化，并发展为新发高血压。2周内，血清肌酐水平从基础值0.9升至3.5 mg / dL。现血压为160/90mmHg。

问题：下一步治疗哪项最适当？

a）患者对MMF无反应，应改为静脉使用环磷酰胺

b）检查抗磷脂抗体（APLA）滴度

c）泼尼松增加至每日60 mg

d）开始利妥昔单抗治疗

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正确答案是b

对于原本稳定并坚持药物治疗的患者，肾功能迅速下降并伴有新发高血压，应考虑抗磷脂抗体综合征的可能性。抗磷脂抗体综合征的检查包括APLA滴度以及评估静脉和动脉血栓栓塞和TMA。尽管LN可能复发，但稳定疾病2个月后，没有肾外症状表现，出现非常严重的复发可能性较小。因此，其他答案不正确。

3、女，27岁，有LN复发病史且在过去一年中完全缓解孕前咨询。目前肌酐水平为1.1 mg / dL，尿蛋白排泄为0.9 g / d。

问题：根据目前的临床表现，将如何建议该患者？

a）LN患者如发生狼疮复发，APLA的存在，尿蛋白排泄> 1 g / d和西班牙裔都与胎儿预后不良有关

b）不建议使用羟氯喹

c）怀孕与狼疮风险增加无关

d）孕期可以安全地继续MMF

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正确答案是a

在SLE孕妇的前瞻性观察队列中，LN复发，APLA的存在，蛋白排泄> 1 g / d和西班牙裔都被认为与胎儿预后差有关。相反，羟氯喹的使用减少了感染和血栓形成，并与长期更好的肾脏存活率相关。怀孕与狼疮发作的风险增加有关，在考虑怀孕之前，疾病应至少静止6个月。MMF是妊娠禁忌，因其具有致畸性。

Ref

1 https://www.ajkd.org/action/showPdf?pii=S0272-6386%2819%2931170-9

2 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18003764

3 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5373939/

4 https://academic.oup.com/ndt/article/31/6/904/1751757

5 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3437757/

6 中国狼疮肾炎诊断和治疗指南（2019）